新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。

简析交通肇事犯罪案件的审理
曹　勇

　　　　交通肇事罪，是指行为人违反交通运输管理法规因而发生重大交通事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失，从而危害了公共安全的行为。其中最为常见的是驾驶汽车等机动车辆行驶过程中，违反《中华人民共和国道路交通管理条例》而发生的城市道路、公路上的交通肇事犯罪行为。
一、交通肇事案件中自首问题的认定
　　虽然在道路交通法规中规定了在事故发生后，作为司机的义务应当是立即停车、保护现场并迅速报告公安机关，但是，如果事故属于是重大事故，其后果达到了应追究刑事责任的程度，构成了犯罪了，那么肇事司机的投案行为，就属于是犯罪范围的自首情节了。
　　《刑法》第67条规定“对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中犯罪较轻的，可以免除处罚”。
　　我国法律规定犯罪分子本人直接向司法机关主动投案；犯罪分子向所在单位或其他有关负责人员投案；犯罪分子被送去归案的；只要肇事者能如实交待肇事经过，并接受司法机磁审查和裁判的，都按投案自首对待。
　　正因为是否认定肇事司机自首将关系到量刑的轻重，所以在办案过程中应当予以准确认定。但是在具体办案过程中，公安交通管理部门对交通肇事案件的破案经过及肇事司机的归案情况等情节重视不够，有的案卷中的“122”台报案记录等材料上对报案人的姓名、单位、联系电话以及和事故各方当事人的关系等情况，记录不详细，以致影响人民法院审理案件过程中对被告人的准确量刑。
二、对涉及交通肇事犯罪中从重处罚情节的认定
　　《刑法》对交通肇事犯罪的量刑幅度分为三个档次；(一)对致人重伤，死亡或使公私财产遭受重大损失的，处3年以下有期徒刑或拘役，(二)对交通肇事后逃逸或有其他特别恶劣的情节的，处3年以上7年以下有期徒刑，(三)因逃逸致人死亡的，处7年以上有期徒刑。
　　我国法律规定，犯有交通肇事罪，具有下列情节的，将在(一)(二)规定的量刑幅度内从重处罚。即：1酒后驾车的；2非司机驾驶机动车辆的；3驾驶无牌照车辆的；4明知机动车关键部件失灵仍然驾驶的。因为上述情节是法律规定的从重处罚的情节，直接关系到对交通肇事犯罪人的量刑幅度，所以在卷宗材料中应当必须具备以下材料：
　　1?肇事司机是否是在酒精作用期间驾车的乙醇检验报告。
　　2?肇事司机的驾驶资格的证明。这不但包括肇事司机的驾驶证件的复印件，还应有驾驶员档案查询表。特别是许多外地司机的驾驶资格更应严格审查，并由当地公安交通部门出具驾驶员档案查询表，因为在具体办案过程中已发现有的外地交通肇事犯罪分子钻了事故发生地公安部门查询外地司机档案不便的空子，而持伪造的驾驶证件驾车进京肇事的案件。
　　此外，在办案过程中还应注意肇事者的驾驶证件的有效与否的问题。根据公安部(1989)公交管字第85号文件的规定，无证驾驶包括：1根本没有驾驶证的；2虽有驾驶证但没有准驾肇事车型的；3所持驾驶证已经失效的；4驾驶证被依法扣留期间驾车肇事的等情况。办案人员应注意肇事者是否具有上述情节，特别是肇事者的驾驶证件是否超过审限期。因为对驾驶人员的年检是为防止驾驶者患有足以影响观察、判断事物能力和控制行为能力的疾病，而《中华人民共和国道路交通管理条例》第26条第5项也明确规定了“未按规定审验或审限不合格的，不准继续驾驶车辆”。如果未经年检的驾驶人员驾车肇事，应当认定为其所持驾驶证件已经失效。
　　3?机动车行驶证明材料。这是因为驾驶无牌照的机动车上路行驶而构成肇事犯罪的将从重处罚。另外根据公安部的有关规定，肇事司机虽有驾驶证，但是驾驶的并非是驾驶证件上准驾车型的，按照无证驾驶处罚。所以卷宗中应当具备车行驶证件及公安交通管理部门出具的机动车辆档案查询表，并注意肇事车牌号、车型与档案记载是否一致。
　　在涉及交通肇事刑事附带民事赔偿的案件中，机动车行驶证明等材料还是人民法院准确认定肇事机动车辆所有人，判定民事赔偿责任承担的重要证据。
　　4?机动车的检测应由公安交通管理部门的车辆管理所出具事故车辆鉴定表，对事故车辆的制动系统、转向系统、灯光系统等关键部件作出鉴定。因为这些情节将涉及事故各方责任比例的认定，所以应由公安交通管理部门来出具证明，而有些卷宗材料中仅有检测厂的机动车上线检测单是不够完备的。(下转第45页)
　　(上接第43页)在有些限速路段发生的交通肇事案件，还应出具机动车车速鉴定报告，以便司法机关来准确划分责任比例大小。
　　三、交通肇事财产损失的认定问题
　　对交通事故财产损失的认定将直接关系到对犯罪人的量刑。因为法律规定了交通肇事造成公私财产直接损失数额在3万元至6万元的，处3年以下有期徒刑或者拘役；造成财产直接损失在6万元以上的，处3年以上7年以下有期徒刑。
　　在目前的办案过程中，对事故中财产直接损失的认定，一般多是指事故中被撞车辆的财产直接损失。对车辆损失的认定有的办案机关是以保险公司的赔偿估价为标准，有的以修理厂的修理费用单据为标准。但因为这些单位的修理零部件的价格差异和赔偿标准各自不同而造成对事故车辆的损失认定不能统一，这将直接影响到对交通肇事犯罪人量刑幅度的掌握。所以在办案中应由公安交通管理部门统一掌握事故车辆的损失认定标准，并作出相应的《道路交通事故车辆估损凭证》等财产直接损失证明材料。
　　
　　(作者单位：北京市朝阳区人民法院)