寿险“理赔难”成因及其表现形式

中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司　夏晓东


近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源　“理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题　从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法　从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类　指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 　保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类　　随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议　　在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来　理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系　保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强　　我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。


　　内容提要: 对不当得利的判断和认定属于民事审判的范围，其判断和认定标准也应当是民事法律规范，即从实体上，有否符合不当得利的构成要件；从证据证明标准上，为高度盖然性而不必要达到排除一切合理怀疑。先刑后民仅是审理民刑交叉案件的一种处理方式，而非基本原则，只有符合民事诉讼法第一百三十六条规定的“本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的”，才适用先刑后民。


■案号 一审：（2011）翔民初字第 2021 号
【案情】
原告：陈某鸿。
被告：李某晶。
被告李某晶原系长春市绿园区居民，其身份证于2009年9月5日在厦门市翔安区务工时遗失，2009年9月8日李某晶在厦门市翔安区马巷派出所登记报失，并重新补办了第二代身份证。2011年3月28日，原告陈某鸿欲向许昌华丰纺织科技发展有限公司支付棉纱货款时，收到一份传真，内容为：“那款请汇到中国农业银行或中国工 商 银 行，农 业 银 行：622848205167XXXX615李某晶；工商银行：622202170800XXXX790李 某晶”。陈某鸿依照传真提示，将105万元货款汇入被告户名为李某晶、开户行为中国工商银行许昌分行、账号为622202170800XXXX790的账户内。当陈某鸿发现被骗后，便立即向公安机关报案。李某晶在公安机关的笔录陈述，其从未到过河南省，也不曾委托他人持自己的身份证到河南的银行开户。在本案审理过程中，李某晶答辩称，户名为李 某 晶 的 中 国 工 商 银 行622202170800XXXX790账户是他人盗用其原住址为“长春市绿园区西安大路5333号”的身份证开立的。李某晶与陈锦鸿没有业务往来，也无债权债务关系。陈锦鸿报案后，户名为李某晶的中国工商银行 许 昌 分 行622202170800XXXX790账户内的105万元存款已由晋江市公安局通知冻结。陈某鸿遂诉至翔安区法院，请求翔安区法院判令李某晶返还不当得利105万元。
原告陈某鸿诉称，2011年3月28日，原告因需向许昌华丰纺织科技发展有限公司支付棉纱货款，而将货款105万元误汇入被告之工商银行账户。原告认为，被告无合法依据取得不当利益，应当返还给原告。故请求法院判令：1.被告立即返还原告不当得利105万元；2.诉讼费用由被告承担。
被告李某晶辩称，1.被告的诉讼主体不适格。李某晶本人的身份证于2009年9月5日被他人 盗走，其于2009年9月8日已经到马巷派出所进行了丢失登记并申领了新身份证。本案中，涉案的银行账户“户名：李某晶，开户行：中国工商银行许昌业务处理中心，卡号：622202170800XXXX790”的 账户是他人盗用李某晶的身份证于2010年开立的，李某晶与该账户无任何法律关系。2.被告从未与原告进行棉纱交易，也未收取原告分文货款，根本不存在不当得利。3.本案诉争的105万元，晋江市公安局以涉嫌诈骗罪冻结，本案涉及刑事案件，在刑事案件没有结果前，民事案件无法处理。被告希望晋江市公安局早日破案，抓获诈骗犯罪嫌疑人，以还被告清白。
【审判】
福建省厦门市翔安区人民法院经审理认为，本起不当得利纠纷系因第三人冒用被告李某晶遗失的身份证在中国工商银行许昌分行 开 立 户 名 为 李 某 晶、账 号 为622202170800XXXX790的账户实施诈骗，原告陈某鸿在向许昌华丰纺织科技发展有限公司支付棉纱货款时误将货款105万元汇入该账户所引发。第三人是否构成刑事犯罪，与本案不当得利纠纷属于两个法律关系。公安机关立案侦查、检察院起诉以及法院刑事审理并不影响法院依据民事诉讼法审理本案当事人之间的不当得利纠纷。对不当得利的判断和认定属于民事审判的范围，其判断和认定标准也应当是民事法律规范。即：1.当事人取得利益是否有合法根据；2.当事人取得该利益是否造成相对方损失。根据公安机关对双方当事人的调查询问及原被告双方举示的证据，可以确认系他人冒用李某晶遗失的身份证在中国工商银行许昌分行开立户名为李某晶、账号为622202170800XXXX790的 账户实施诈骗。李某晶的答辩意见也承认其与陈某鸿不存在商业交易或债权债务关系。故李某晶名义上取得的该笔105万元款项缺乏合法的根据，并由此给陈某鸿造成了105万元经济损失，该部分款项依法应当认定为构成不当得利。先刑后民并非法定原则，任何一部法律并未对这一原则作出明确规定。只有符合民事诉讼法第一百三十六条规定的“本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的”才适用先刑后民。故先刑后民仅是审理民刑交叉案件的一种处理方式，而非审理民刑交叉案件的基本原则。
据此，对于被告李某晶提出的相关刑事案件没有结果时本案应中止审理的诉讼主张，法院不予支持。现在户名为李某晶、账号为622202170800XXXX790的中国工商 银 行 许 昌 分 行 账 户 上 的 该 笔105万元款项已由公安机关冻结，应当返还给受害人陈某鸿。本案纠纷系因陈某鸿将货款错误地汇入以李某晶为户名的中国工商银行许昌分行622202170800XXXX790账户所致，该账户系他人以不法目的冒用李某晶遗失的身份证开立，李某晶在本案纠纷中没有过错。故陈某鸿关于要李某晶承担本案诉讼费用的诉讼请求，不予支持。据此，依照民法通则第八十四条、第九十二条，民事诉讼法第六十四条第一款之规定，判决：
一、被告李某晶应于本判决发生法律效力之日起10日内返还给原告陈某鸿105万元，款项由户名为 李 某 晶、账 号 为622202170800XXXX790的中国工商银行许昌分行账户直接支付；
二、驳回原告陈某鸿的其他诉讼请求。
一审宣判后，原、被告各方均未提起上诉，判决已生效。
【评析】
本案涉及两方面的法律问题：1.民刑交叉案件审理中，是否必须遵循先刑后民的原则，在案件涉及的刑事案件确定之前，民事部分是否需要中止审理。2.对待民刑交叉案件，民事责任与刑事责任的认定是否采用同等的证明标准。
一、 民刑交叉案件审理中，是否必须遵循先刑后民的原则？在案件涉及的刑事案件确定之前，民事部分是否需要中止审理？
在审理民刑交叉案件过程中，长期以来存在着先刑后民的认识和做法，更有甚者认为，先刑后民是处理民刑交叉案件的基本原则。此种观念影响着民商事案件的立案与审理。抱此观念者认为，只要民商事纠纷涉及刑事犯罪嫌疑，就应该视民商事纠纷案件与刑事犯罪嫌疑案件是否因不同法律事实产生，而将民商事纠纷案件全案移送或部分移送。部分移送的民商事纠纷案件，法院应该中止审理，等待刑事判决结果作出后再恢复审理。如果刑事案件已经受理，则民商事案件不应受理，已受理的应裁定驳回起诉。
笔者认为，先刑后民仅是审理民刑交叉案件的一种处理方式，而非审理民刑交叉案件的基本原则。现行法律上并未明确规定先刑后民原则。民刑交叉案件只有符合民事诉讼法第一百三十六条规定的“本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的”，即只有在民事案件的审理必须以所涉刑事案件的审理结果为依据时，才可中止案件民事部分的审理而等待案件刑事部分的处理。在案件的民事部分按照民事诉讼的举证原则完全能够作出判决的情况下，却一味套用先刑后民的处理模式，中止案件民事部分的审理，既不科学又不合理，更不利于及时、有效地保护案件权利人的正当、合法权益。很明显，如果犯罪嫌疑人一直未被抓获归案，民事诉讼程序无法启动或恢复，被害人损失获赔就遥遥无期。
从真正意义上而言，刑民交叉案件就是同一行为同时侵犯了刑事法律规范和民事法律规范形成的一种事实状态。在追究犯罪嫌疑人的刑事责任的同时，并不影响受害人以民事诉讼的形式主张自己的民事权益。在诸如本案的诈骗案件中，电子回单、银行开户申请书等既是确认犯罪嫌疑人承担刑事责任的罪证，也是认定被告李某晶承担民事责任的证据。案件的刑民审判在处理上互不影响、互不牵连。案件民事部分的审理不以刑事部分的处理为必然前置条件和根据，甚至在犯罪嫌疑人下落不明、负案在逃的情形下，也不影响案件民事部分的审理和判决。
从以上方面考虑，对于被告李某晶提出的相关刑事案件没有结果时本案应中止审理的诉讼主张，审判机关不予支持。
二、对待民刑交叉案件，民事责任与刑事责任的认定是否采用同等的证明标准？
刑事案件的证明标准，追求的是一种客观真实，要求证明程度达到“忠于事实真相”。所谓事实清楚，即要求与定罪、量刑有关的基本事实，尤其是涉及犯罪构成要件的重要事实，必须查清，并一定要有相应的证据予以证明；所谓证据确实、充分，则要求据以定罪量刑的每一个证据都必须查证属实，证据之间、证据与案件事实之间的矛盾都能得到合理的排除，即要求排除一切合理怀疑，依据所有的有效证据足以得出确定无疑的、唯一的案件事实。
与刑事诉讼相比，对民事侵权案件事实的认定，采用较低的证明标准。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第73条肯定了民事诉讼中高度盖然性的证明标准，只要法官根据双方当事人的举证，从现有证据中可以得出“事实虽未必如此但极有可能如此”的结论，就可以认定案件事实的成立。
区分民事、刑事案件的证明标准，是世界法治发达国家的通例。比较有代表性的是英美法系国家，其针对刑事案件的证据要求达到排除合理性怀疑的证明标准，而对民事案件，则只要求达到或然性权衡或盖然性占优势标准。1994年的美国棒球明星辛普森杀妻案更是将这一标准之差异诠释得淋漓尽致。在该案中，由于警方的几个重大失误使得可以证明辛普森犯罪事实的证据失效，导致辛普森在用刀杀前妻及其男友的两项一级谋杀罪的指控中被判无罪释放。但刑事部分的无罪判决并未免除其民事部分责任的承担，依据同样的证据，免于牢狱之灾的辛普森还是要支付受害者家属高达数百万美元的赔偿。[1]
同样，本案中第三人冒用被告李某晶遗失的身份证开立银行账户涉嫌诈骗，尚处于侦查阶段，公安机关尚不能从刑事证据的角度排除李某晶本人的犯罪嫌疑，包括不能排除工行许昌分行的该账户是李某晶本人开立的。法官运用三段论式的逻辑思维——大前提：民法通则第九十二条关于不当得利的构成要件（没有合法根据，取得不当利益并造成他人损失）；小前提：原告陈某鸿陈述其受骗误将105万元打入李某晶账户；被告李某晶旧的身份证已在公安机关声明遗失，其辩称案发时在深圳务工，从未到过河南省，与原告陈某鸿没有业务往来，没有债权债务关系；结论：李某晶的个人财产没有合法根据地增加105万元，并造成陈某鸿105万元的直接损失，已经构成不当得利。同时，结合法官的职业素养和生活经验，可得出李某晶并未申请过该银行账户，该账户系不法分子冒用李某晶遗失的身份证开立这一事实具有高度盖然性——从这个角度，李某晶也是受害者。借用佛家语，本案不当得利之诉好比是一艘“法船”，法官判令直接由户名为李某晶的工商银行许昌分行账户将105万元返还给原告陈某鸿实属顺水推“舟”，其所要抵达的“彼岸”是划拨已被公安机关冻结的账户资金，维护资金所有人陈某鸿的合法权益。



注释:
[1]虽美国司法制度对程序公正和证据确凿的重视有可能导致个案的不正义，但其先进性也值得我们借鉴。事隔 15 年后辛普森因绑架、武装抢劫等 12 项罪名被判入狱，并有可能终身监禁，也算是中国古语“善恶终有报”的应验，但辛普森杀妻案在当时乃至其后的十几年内都作为中外法学著作及法学院教科书中的典型案例广为传播。



出处:《人民司法》2012年第22期



作者单位：福建省厦门市翔安区人民法院