甘肃省金昌市人民政府


金昌市人民政府令第10号




　 《金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年1月22日市人民政府第13次常务会议讨论通过，现予公布。自公布之日起执行。同时废止《金昌市城市居民合作医疗试行办法》（金昌市人民政府令2006年第15号）。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市长：郑玉生　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二OO八年三月四日　　　　　

　　　　　　　　　　　 金昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　　　　　　　　　　　　　　第一章　 总　则

　　第一条　　为进一步建立健全社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，减轻城镇居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》（甘政发〔2007〕31号），结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　　城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医疗保险”）坚持政府主导，家庭缴费与财政补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。
　　第三条　　居民医疗保险的参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参保。
　　第四条　　居民医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于城镇参保居民因患病住院或符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用及特殊病种发生的门诊费用。
　　第五条　　居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。
　　财政部门设立城镇居民基本医疗保险财政专户。医疗保险经办机构分别设立城镇居民基本医疗保险收入过渡户和城镇居民基本医疗保险支出户。
　　第六条　　居民医疗保险制度，实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定居民医疗保险筹资标准，待遇水平。
　　第七条　　居民医疗保险实行市级统筹。
　　第八条　　市劳动保障行政部门是居民医疗保险工作的主管部门，负责制定政策、综合协调以及业务指导工作。
　　县、区劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责本行政区域内居民医疗保险的具体业务，主要包括参保人员登记、征收个人缴费、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的预决算等。
　　城镇街道办事处、社区居委会、各类学校负责协助医疗保险经办机构办理本辖区内参保人员个人缴费等有关事宜。
　　第九条　　财政部门负责居民医疗保险财政补助资金的预算安排，并及时将补助资金拨付到位。
　　卫生、民政、残联、公安、教育、审计、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责配合做好居民医疗保险工作。

　　　　　　　　　　　　　　第二章　基金的筹集

　　第十条　居民医疗保险基金的来源：
　　（一）居民个人缴纳的医疗保险费；
　　（二）财政补助资金；
　　（三）社会捐助的的资金；
　　（四）保险基金利息收入。
　　第十一条 居民医疗保险费由财政和个人共同负担。具体统筹标准为：
　　（一）城镇居民统筹标准每人每年170元。其中：个人缴费每人每年50元，国家补助40元，省财政每人每年补助30元，市、县（区）两级财政每人每年各补助25元。
　　（二）中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童统筹标准每人每年100元。其中个人缴费每人每年25元，国家补助25元，省财政每人每年补助20元，市、县（区）两级财政每人每年各补助15元。
　　（三）城市低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人统筹标准每人每年170元,其中：国家补助50元，省财政每人每年补助50元，市级财政每人每年补助40元，县（区）财政每人每年补助30元，个人不缴费。
　　第十二条　　居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月底前一次性缴清（全日制学校在新学年开学后一个月内一次性缴清），从缴费的次月起享受医疗保险待遇。
　　第十三条　　在校学生由学校统一到医疗保险经办机构办理参保手续；其他居民由社区、乡（镇）统一到医疗保险经办机构办理参保手续。
　　第十四条　　居民医疗保险费由学校、社区、乡（镇）等机构使用财政统一票据代收，医疗保险经办机构负责收缴并集中划入财政专户管理。

　　　　　　　　　　　　　　第三章　　医疗保险待遇

　　第十五条　　居民医疗保险确定起付标准、支付比例和最高支付限额。
　　第十六条　　参保人员住院治疗时，应先自付一定数额起付标准费用。起付标准为：三级医疗机构600元，二级医疗机构400元，一级医疗机构200元。
　　第十七条　　参保人员住院治疗时，对超过起付标准以上的医疗费用按照三级、二级、一级医疗机构，医疗费用分别按50、60、70的比例支付，低于起付标准的医疗费用由个人自付。
　　第十八条　　凡参保人员患恶性肿瘤、慢性肾功能不全的血液透析及器官移植后抗排异治疗的门诊特殊病种，其门诊医疗费用超过500元以上部分，医疗保险基金按60支付；500元以下的医疗费用由个人自付。
　　第十九条　　中小学生和少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其门诊医疗费用，超过100元以上部分，医疗保险基金按60支付，每人每次最高支付限额为3000元。
　　第二十条　　居民医疗保险基金最高支付限额：中小学生和少年儿童每人每年4万元；城市低保人员、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年3.5万元；其他城镇居民每人每年3万元。
　　第二十一条　　下列医疗费用，不属于居民医疗保险统筹基金支付范围：
　　（一）挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用；
　　（二）未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；
　　（三）交通事故、医疗卫生事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用；
　　（四）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生医疗费用；
　　（五）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；
　　（六）个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤等（精神病除外）；
　　（七）明确由工伤保险基金支付的医疗费用。
　　第二十二条　　居民医疗保险统筹基金的支付范围按照全省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省的规定执行。
　　第二十三条　　根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医疗保险统筹基金的收支情况，需对居民医疗保险缴费标准、医疗待遇作调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府同意后实施。

　　　　　　　　　　　　　　第四章　 医疗服务管理

　　第二十四条 参保人员就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。
　　第二十五条　　城镇居民基本医疗保险实行首诊负责制和双向转诊制度。参保居民住院时应就近选择一家具有定点资格的社区卫生服务中心或二级及以下医院，作为首诊医疗机构。对一些诊断、治疗有困难的疾病，按照逐级转诊原则转上级医院或专科医院诊治；对于上级医院已经确诊且下级医疗机构能够治疗的疾病，实行由上向下转院制度。
　　参保人员转入本地上级医院或转外就医的，须经原住医院副主任以上医师或科主任建议、院长签字，报医疗保险经办机构审查同意后方可转诊。
　　第二十六条　　参保人员在统筹地区以外居住及探亲期间，因病需要住院治疗的，应在当地具有定点资格的医疗机构住院治疗。
异地住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭本人身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地医保经办机构办理报销手续。
　　第二十七条　　居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日。参保人在次年6月30日仍在住院的，费用按新年度标准结算。参保人每年度的医疗费报销须在出院后60日内到社会保险经办机构办理。
　　第二十八条　　定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构要为参保患者提供每日费用明细清单，定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保患者同意。

　　　　　　　　　　　　　　　第五章　监督与处罚

　　第二十九条　居民医疗保险统筹基金必须专款专用，不得挤占挪用。基金结余，结转下一年度使用。
　　第三十条　　医疗保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受财政、审计部门的监督检查。
　　第三十一条　办理居民医疗保险的工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理。
　　（一）审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的；
　　（二）利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的；
　　（三）造成居民医疗保险统筹基金损失的。
　　第三十二条　　居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由医疗保险经办机构依据协议处理。
　　第三十三条　　参保人员将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的，医疗保险经办机构有权追回所发生的全部费用，并依法给予处理。

　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 附　则

　　第三十四条　　成立金昌市城镇居民基本医疗保险管理委员会，市政府分管市长任主任，市政府分管副秘书长、市劳动保障局局长任副主任。市财政、卫生、民政、监察、审计、食品药品监督、教育、物价等有关部门为成员。管委会下设办公室，办公室设在市劳动保障局。主要负责拟订市城镇居民基本医疗保险试行办法，编制市城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划，对定点医疗机构资格的审查和确定，并对其医疗服务质量、收费标准等工作进行监管和检查。
　　第三十五条　　居民医疗保险经办机构经费列入同级财政预算，由同级财政核拨，主要用于支付学校、社区、乡（镇）等代办机构的代办手续费和相关业务经费。
　　第三十六条　　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第三十七条　　本办法自发布之日起30日后施行。




　　裁判要旨

　　用人单位通过民主程序制定的规章制度中禁止职工参与赌博，职工与用人单位签订的劳动合同中亦有禁止赌博的约定，职工仍参与赌博并被公安机关予以治安处罚，即构成对劳动制度和劳动合同之双重违反。用人单位据此单方解除劳动合同不违背劳动法律规定。

　　案情

　　原告罗平于1978年8月到被告重庆市农商行奉节支行（原信用社）工作，先后分配到新政、金凤、双店、龙池、万胜等分理处从事信贷业务。2010年1月1日，原告与被告农商行奉节支行签订《重庆农村商业银行劳动合同书》，合同中约定：乙方（原告）了解认同甲方所制定的《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》和《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职业规定》等相关制度规定。同年3月，原告罗平被借调到农商行奉节支行风险管理部贷款核查组工作，主要职责为对农户小额信用贷款后续核对。2011年6月21日13时许，原告罗平在奉节县永安镇人和街双扶公司“玉园宾馆”999号房内与刘杰、吴世刚、马从兵四人以打“软绵绵麻将”的方式赌博（单注50元），被奉节县公安局永安派出所民警当场查获，被该所作出奉公（永安）决字[2011]第50号《重庆市公安局永安派出所行政处罚决定书》，给予罗平500元的治安行政处罚，罗平于次日缴纳罚款500元。2011年7月4日，被告农商行奉节支行行长张厚跃代表支行向职代会作《关于解除罗平同志劳动合同的报告》，与会31名代表在报告上签名；2011年8月30日，被告农商行奉节支行根据重庆农村商业银行行长与奉节支行行长张厚跃签订的《授权书》，依照《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》和《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职工规定》等相关规定，作出《关于给予罗平同志解除劳动合同处理的决定》，决定解除与罗平的劳动合同。2011年9月1日，原告罗平向奉节县劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，该委员会于同年12月30日作出奉节劳仲案字（2011）第599号《仲裁裁决书》，驳回申请人罗平的仲裁请求。2012年1月5日，原告罗平向奉节法院提起诉讼，请求判决撤销被告奉节支行[2011]154号文件的决定，恢复原告的劳动关系并补偿2011年9月后停发的工资。

　　裁判

　　奉节法院审理认为，本案原告与被告之间虽然存在无固定期限的劳动合同关系，但原告罗平作为劳动者仍应当遵守用人单位的规章制度。如果职工严重违反用人单位的规章制度，用人单位可以依法解除劳动合同。原告罗平于2011年6月21日参与打麻将的赌博活动，被公安机关当场查获，并受到公安机关的治安罚款处罚，事实清楚，原告罗平的赌博行为违反了《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》和《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职业规定》中禁止赌博的行业规定。原告罗平身为农商行职工，明知赌博系违法行为且为本单位规章制度所禁止，仍然为之，属严重违反用人单位规章制度的行为；用人单位农商行的上列劳动规章制度，系通过民主程序制定的劳动用工管理制度，该制度中对违反劳动纪律的银行员工的处理程序和实体规定，并不违反法律、行政法规的强制性规定，可以作为本案的处理依据；被告农商行奉节支行按照重庆总行的授权，对罗平参与赌博行为召开行长办公会议研究，向工会代表报告处理意见，工会代表均签名通过，工会无反对意见，并无不当，其解除与罗平的劳动合同关系亦不违法。据此，被告农商行奉节支行解除与罗平劳动关系所依据的事实清楚，适用的劳动制度合法，处理程序正确，故原告罗平要求撤销被告解除劳动关系的行为、恢复劳动关系的诉讼请求，本际不予支持。原告请求补发2011年9月后停发的工资的请求，因被告解除劳动合同不违法，其请求不能成立，遂判决：驳回原告罗平的诉讼请求。宣判后，双方当事人均未上诉，本判决已发生法律效力。

　　评析

　　1、本案中职工参与赌博并被治安处罚的行为性质分析。

　　本案原告罗平在被告农商行奉节支行工作了30余年，作为该行的老职工非但没能带头遵守工作制度和劳动纪律，反而参与赌博并受到公安机关的治安处罚，其行为构成了对工作单位劳动制度及劳动合同的双重违反。从被告单位的劳动制度看，《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》第一百二十八条第（五）项明文规定：“职工参与赌博、违规从事第二职业或中介业务的，给予开除处分或解除劳动合同。”《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职业规定》第十一条第（二）项明文规定：“职工参与社会上赌博或与有信贷关系、工作上有直接利益或利害关系的客户进行赌博的，一律给予开除处分或解除劳动合同。”这些制度规定，既是为规范职工管理而制定，也是为保护职工免受纪律处分而设立。原告作为老职工明知而违反，从而导致了工作单位单方解除劳动合同之后果。从原、被告双方签订的劳动合同的约定看，2010年1月1日原、被告双方签订的《重庆农村商业银行劳动合同书》上明确约定：原告了解认同被告所制定的《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》和《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职业规定》等制度规定，已表明原告罗平愿意接受该制度规定的约束，也明知一旦参与赌博将遭致开除处分或解除劳动合同的严重后果。但原告罗平却违反双方的合同约定，参与赌博并受到公安机关的治安处罚。因此，原告罗平作为老职工不但违反工作单位的劳动纪律，也违反了自己与工作单位所签的劳动合同之约定，这种双重违反导致了用人单位单方解除劳动合同的法律后果。

　　2、本案中用人单位单方解除劳动合同的合法性分析。

　　从法律规定方面看，《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定：“劳动者有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同：（一）在试用期间被证明不符合录用条件的；（二）严重违反劳动纪律或者用人单位规章制度的；（三）严重失职、营私舞弊，对用人单位利益造成重大损害的；（四）被依法追究刑事责任的。《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条除增加相关内容外，仍重申了《劳动法》的上列规定。这表明，我国劳动法律明确规定了用人单位单方解除劳动合同的权利，当劳动者严重违反用人单位的规章制度和劳动纪律时，用人单位可以单方解除劳动合同。可见，本案被告作为用人单位单方解除与职工的劳动合同，具有劳动法上的法律依据。

　　从劳动规章制度方面看，《中华人民共和国劳动合同法》第十九条明确规定，“用人单位根据《劳动法》第四条之规定，通过民主程序制定的规章制度，不违反国家法律、行政法规及政策规定，并已向劳动者公示的，可以作为人民法院审理劳动争议案件的依据。”本案中，被告农商行奉节支行所贯彻执行的《重庆农村商业银行员工违反规章制度处理办法》和《重庆农村商业银行禁止员工赌博和从事第二职业规定》，制定程序符合上列法律规定，内容不违反国家劳动法律法规的规定，且写入了双方签订的劳动合同的约定内容，因而具有法律效力。该劳动制度既应成为被告用人单位解除劳动合同之依据，亦应成为人民法院审理劳动争议案件之依据。

　　从被告解除劳动合同的程序看，本案被告农商行奉节支行针对原告违反劳动纪律参与赌博受到治安处罚的事实和性质，在重庆市农商总行授权的职权范围内，根据上列劳动制度规定，召开行长会议研究，向工会委员会报告处理意见，获得工会委员全部签名通过，将处理结果通知工会，该工会无反对意见，然后向原告宣布，送达处理决定。这一处理过程，表明被告作为用人单位对职工解除劳动合同是慎重的，也是向原告负责任的，且处理程序正当合法，既获得劳动仲裁的认可，也获得人民法院的判决支持，是值得其他用人单位学习和借鉴的。

　　（作者单位：重庆市奉节县人民法院）