行政诉讼中的抽象与具体行政行为区分标准探微

刘 辉　　刘涛


《中华人民共和国行政诉讼法》明确规定人民法院受理公民、法人和其他组织对具体行政行为不服提起的诉讼，而对于“行政法规、规章或行政机关制定、发布的具有普遍约束力的决定、命令”等抽象行政行为，人民法院不予受理。由此可见，我国行政诉讼的客体是具体行政行为，而非抽象行政行为，因此，对抽象行政行为与具体行政行为的区分对行政诉讼的实践有重大意义，它不仅关系到法院对行政机关的监督范围与幅度，也涉及到对行政管理相对人合法权益的保护力度。鉴于当前行政法学界对其区分标准的不确定性、多元性、分歧性、模糊性和不彻底性，我们有加以探讨的必要。
一、抽象与具体行政行为的定义探讨
定义是对于一种事物的本质特征或一个概念的内涵和外延的确切而简洁的说明。由于其突出了事物的本质，因而是区分事物的基础和关键所在。因此，我们应当首先明确抽象与具体行政行为的概念和定义。
理论界普遍认为，抽象行政行为就是行政主体针对不特定的人（包括公民法人和其他组织。下同）和事作出的具有普遍约束力的行为；具体行政行为是指行政主体针对特定的人和事作出的具有特定约束力的行为。笔者认为，以人和事作为行政行为针对的对象来定义抽象与具体行政行为，是不科学的。
首先，如果以人和事作为行政行为的对象，并以特定与否加以限定，则会排列组合成如下情况：
①特定人和特定事；
②特定人和不特定事；
③不特定人和特定事；
④不特定人和不特定事。
而在上述概念中，抽象行政行为仅针对第④种情况，具体行政行为仅针对第①种情况，对对于②和③两种情况，上述概念未作反映，可见上述概念的界定是不周全、不科学、有漏洞的。
其次，事项的特定与否不能区分抽象与具体行政行为。单独地以事项特定与否而忽略了人的特定与否来判断抽象与具体行政行为是徒劳无益的。即使事项特定，如果主体不特定，我们很难相信该行为是具体的；而如果事项不特定而主体是特定的，笔者倾向于该行为是具体的。
再次，法理学告诉我们，只有人才能作为法律关系主体，享有权利并承担义务，而物和事只能作为主体权利、义务所指向的对象——客体而存在。行政行为作为引起行政主体和相对人之间法律关系的行为事实，是行政主体针对相对人作出的，只有相对人才能承受该行为所包含的权利与义务内容，而事项只是联系行政主体和相对人的媒介，是行政主体和相对人权利、义务所指向的对象，我们不应把它与“人”等量齐观。
综上所述，理论界普遍认同的概念是有缺陷而又不科学的。笔者认为，抽象行政行为是行政主体针对不特定的人作出的具有普遍约束力的行为；具体行政行为是行政主体针对特定的人作出的具有特定约束力的行为。可见，抽象与具体行政行为区分的标准在于行政行为针对的主体——人——是否特定。
二、理论界对抽象与具体行政行为区分标准的见解及对其评价
关于抽象与具体行政行为的区分标准，理论界可谓是千姿百态，莫衷一是。综观理论界，对抽象与具体行政行为的划分标准的见解大致如下：
1、行为对象标准说。该说认为，抽象和具体行政行为区分的根本标准在于行政行为所针对的对象是否特定。如果行政行为是针对特定对象作出的，则该行政行为就是具体行政行为；如果是针对不特定的对象而作出的，则是抽象行政行为。以行政行为对象是否特定来划分抽象与具体行政行为是理论界的主流和通说，新近实施的《最高人民法院关于执行＜中华人民共和国行政诉讼法＞若干问题的解释中也是按此说来进行司法解释的。但是该说在无一例外地认为行为对象是否特定是区分抽象与具体行政行为关键的同时，却并未从本质上区分何为特定与不特定，而是间接地通过行政行为的表现形式及其实施结果来对抽象与具体行政行为进行了区分：
⑴抽象行政行为一般都能反复适用，长期有效；而具体行政行为通常只是一次性适用，一次性有效。这是从行政行为实施后的结果来加以判断的。
⑵抽象行政行为对其制定之后发生的事项有约束力；具体行政行为则通常对其作出之前的事项具有约束力。
⑶抽象行政行为要按规定的行政立法程序进行；具体行政行为则按行政执法程序进行。
⑷抽象行政行为在表现方式和载体上以规范性文件方式出现，往往有章、节、条、款等形式；而具体行政行为往往是以“决定”、“通知”、“认定”、“裁决”等形式表现出来。
笔者认为，对于事物的区分，不能仅停留在事物的表面特征上，而应当在分析其表面特征的基础上，挖掘其本质，通过感性上升到理性，这样才能抓住事物之所以是此事物而非彼事物的本质，才能彻底地区分此彼事物，而仅仅靠不确定的、易迷惑人的、表面化的特征来区分事物是不科学、不可行的。尽管形式再现内容，现象反映本质，但同一形式可以表现不同内容，同一内容可由不同形式表现，本质也可由真象和假象表现。可见，如果我们仅以行政行为的表现特征来区分抽象与具体行政行为，这就不可避免地带有缺陷并易出现偏差：
（1）抽象行政行为不一定都是能够反复适用的。举例来说，某地方政府制定了“某某年的发展计划”，那么该计划只能在该年有效，而不能适用于下一年。或许有人会说，反复适用不仅是指时间上的反复适用，而且还包括空间上和对象上的反复适用，如某某年计划虽然对下一年无法适用，但在该年内对其管辖范围内的任何公民、法人或其他组织都可反复适用。这是无可厚非的，但由于这一标准是从行政行为的实施结果角度假设而言的，我们可以再作最极端的结果假设，假如该计划规定对该地方的所有超标准污染企业给予关闭，而该地区的超标污染企业只有一家时，那么该计划就此项规定就中能适用一次了。
（2）抽象行政行为不一定针对未来，具体行政行为不一定面对过去。我们知道法不溯及既往是一项十分重要的原则，因为法律不可能要求人们今天做明天的事，否则就会破坏法的稳定性与可预期性，进而破坏法律秩序。然而法律能够溯及既往是一项例外，如果法溯及既往对社会、公民更有利时，我们应当溯及既往。同理，抽象行政行为作为类似于“法律”的规范性文件，不溯及既往，面向未来是其原则，但是我们应当看到它有溯及既往的可能性与例外。同时，我们知道，具体行政行为可以附条件、附期限加以适用，当条件成就（或消除）时或期限到来时，它才发生效力。可见，具体行政行为也可能是面向未来的。
（3）对于按立法程序作出的决定认定为抽象行政行为是不科学的。依程序行政是依法行政的一项重要内容，但是我们应当看到行政主体不按程序行政的现实性与可能性，抽象行政行为完全有可能按普遍程序作出，尽管其违法，我们也不能据此就否定抽象行政行为的本质。
（4）对于抽象行政行为以规范文件出现的观点更是不切实际的。因为在现实中，有的行政机关为了逃避司法审查，往往把具体行政行为表述为条、款、项，其徒具抽象行政行为之形而不具抽象行政行为之实。而有些抽象行政行为虽不具备条、款、项，但却是不折不扣的抽象行政行为。
2、职权性质标准说。此说认为，任何行政行为都是来源于一定的法律赋予的行政职权，如果法律、法规授予行政机关制订规范性文件的职权，那么，行政机关据此法律授权所制定的规范性文件就是抽象行政行为；而无法律授权所制定的规范性文件，行政机关的行为就不能称之为抽象行政行为，应属于具体行政行为了。“立法必须基于立法权，它有必须明确的授权，如果没有立法权，就不可能是抽象行政行为。因此，职权应当作为判断抽象行政行为与具体行政行为的首要标准。”
这种观点看到了行政权的重要性，并看到了行政行为是以行政权为基础的，这无疑较形式上区分标准有了更深层次的思考，但这种划分存在如下缺陷：
（1）缩小了抽象行政行为的范围。我们知道，抽象行政行为可划分为行政立法行为和非行政立法行为，即制定有普遍约束力的决定、命令等的行为。而该观点只看到抽象行政行为是基于立法权作出的，而忽略了行政机关基于组织法规定的职权而作出的不具有立法性质的，有普遍约束力的决定、命令。
（2）该观点只看到了依法行政的应然状态，理想地认为行政机关依据法律明确规定的立法权所为的行为是抽象行政行为，而没有看到行政机关超越职权制定的没有法律依据的规范性文件是大量存在的。我们不能因为其无法律依据而否定其抽象行政行为之本质。
3、行为方式与内容划分标准说。此说认为，抽象行政行为是指行政主体以某一类管理对象的普遍特征为标准而进行的制定法律规范文件的行为，是行政主体为了实施对某一类管理对象的规范性管理，依据该类对象的普遍生、共同性的本质特征，以理性方式作出的具有普遍约束力的观念形态的行政行为；而具体行政行为则是指行政主体针对个别的人和事所为的具体管理，依据该对象的特征、性质和状况，以硬性事实的方式作出的具体行政处理行为，所以，抽象行政行为是以理性方式表现出来的，具体行政行为则是以感性方式作出的，这是行为方式的差别；而在内容上，抽象行政行为反映的是某一类事物的普遍性、一般性，具体行政行为反映的是个别事物的特殊性、个体性。
这种观点在根本上是以哲学理论为基础的，尽管它对抽象与具体行政行为的差异讲得深刻、生动，但它在实践中是很难判断和操作的。理论来源于实践并指导、应用于实践，理论只有在应用中方能显示其价值，而如果理论无法应用于实践，这无异于无源之水、无本之木，是没有多大意义的。
4、主体身份特征说。该说认为，行为对象主体固有的身份特征才是主体特定化、个别化的根本所在。此主体之所以区别于彼主体，完全是由于此主体自身固有的属性、特征。人们能够把张三、李四区分开来是因为张三有不同于李四的个别特征。而人们的某项行为能够区分张三、李四的时候，该项行为就是把张三的个别特征作为行为适用的标准，这才是认识特定的基础。这种行为与适用对象固有个别特征的联系，使该行为成了所谓的具体行政行为；而行政行为与所适用的对象之间，没有这种与个别特征的联系而只有类别特征联系的时候，该行政行为的适用对象就是具有或符合类别特征的一类或全部主体，构成抽象行政行为。
该观点以行为对象主体的个别特征和类别特征来区分具体与抽象行政行为仍然是难以划分的，在实践中会遇到难以自圆其说之处。如某市政府发布了一个拆迁决定，要求在本市某一街区内的居民于某日迁出该区域。如果按主体身份特征说来分析，该街区内的所有人是具有类属特征的，他们都属同一类属的人，而不是专门针对张三、李四的，那么该决定是抽象行政行为，显然是难以令人信服的。
5、能否直接适用标准说。即“看行政行为能否有直接进入执行过程，一个具体行政行力具有直接的执行力，而一个抽象行政行为不能作为直接的执行根据，必须有一个具体行政行为作为中介，才能进入执行过程”，也就是说，“抽象行政行为对其对象（可以是特定对象，也可能是不特定对象，这并非为抽象行政与具体行政行为的区别标志）的权利义务仅是在法律条文上设置一般的模式，只是一种可能性但尚未发生实际的后果；而具体行政行为对相对人权利义务的影响是实际存在的，是已造成现实后果的”。
笔者认为，该观点避开抽象与具体行政行为的根本特点不谈，而另辟蹊径，试图达到“柳暗花明又一村”的效果，看似效果容易区分，实则难以区分。
（1）“把抽象行政行为看作是为法律关系产生、变更、消灭提供前提与可能的说法是有问题的，例如交通法规、规章中规定的交通规则，是每个行人行走、车辆行驶过程中必须现实遵守的，是有法律约束力的，而不是什么可能与前提，至于违反交通规则引起的处罚关系，是另一个法律关系问题，而不是前一个法律关系的实现，所以说，抽象行政行为与具体行政行为一样要产生现实的、直接的法律约束力。比如某市政府规定每个干部每月交几元钱作为什么基金的时候，则在创设某种关系，但同时也直接对每一位主体产生法律上的现实效力，直接扣除行为是它的执行行为，正是实现前述法律效力行为的体现，我们不能把执行甚至强制执行行为看作是直接的、现实的效力”。
（2）即使抽象行政行为不能直接适用，不直接产生效力，而具体行政行为能直接适用，能直接产生效力的假设是成立的，但由于能否直接适用标准，避开了抽象与具体行政行为的本质特点而偷换言他，我们对据此标准而得以区分的结果之纯正性是持怀疑态度的，正如为了区分男人与女人不是依据性别而是凭借诸如头发、衣着等标准一样，这是不能从根本上区别抽象与具体行政行为的。
三、笔者的观点：权力、区域标准说
抽象行政行为是针对不特定的对象（人）作出的行为，具体行政行为是针对特定的对象（人）作出的行政行为，可见区分抽象与具体行政行为的关键所在是行为对象的特定与否。
我们知道，特定不特定是相对而言，相比较而存在的，任何事物在一定条件下既可表现为特定，又会表现为不特定，关键是要看其选择的参照范围和标准。我们认为，特定是整体中的局部、部分，它相对于整体而言，是特定的、具体的；不特定是就整体、全部而言的，正因为是整体、全部而非部分、局部，所以才显得不特定。比如就某市辖区来说，此区的居民相对于整个某市来说是局部的、部分的、特定的、具体的；而相对于某区来说，这些居民却代表着整体、全部，是不特定的、抽象的。可见，我们在探讨区分特定与不特定时应当选择一个固定不变的参照系，来衡量、判断处于不断变化中的行为对象的特定与否。需要说明的是，我们所讲的行为对象的特定与否并非与对象数量多少成正比，它不是指主体对象的数量多少，也不是用主体对象能否可计量来衡量的，“因为主体的数量只反映行为与主体联系以后的客观结果，并不代表该行为与主体的联系形式，任何行为针对适用的对象都是可计算的，数量多少只是通常情况下的表象，不代表也不能代表抽象行为与具体行政行为的本质特征，就具体到某一行政行为而言，具体行政对象实际上比抽象行政行为的对象还要多，这是完全可能的。”
从本质说，行政行为是行政主体行使行政职权的结果，可以说行政职权是行政行为的基础和本源，行政职权是行政主体行政管理的资格和权能，它“一般涉及五个方面的内容：职权名目、职权系属、职权方式、职权界限、职权对象……职权对象是行政权力所向的对象，即权力指向谁的问题”。据此，我们可将行政行为针对的对象特定与否转化为行政对象特定与否。而我们要判断权力对象特定与否只能在权力作用的范围（即行政权限）内判断。行政权限可分为地域权限、时间权限、事务权限、层级权限。我认为，真正对权力对象特定与否有意义的是地域权限，即行政职权适用、作用的行政区域。因为首先，行政区域（即行政区划）是国家为了便于管理而将其领土划分为若干个不同层次的区域，并设立相应国家机关对其进行管理。一定的行政区域都有一定行政机关与之相对应，并且行政机关的权力范围大小是与地域大小相适用的，据此，我们可以行政权作用地域的大小及整体与局部关系来衡量行政权作用对象的特定与否。其次，地域标准是一个标固定准，我们以相对静止、固定不变的地域为标准来判断生活工作于其上的行为对象的特定与不特定也是容易做到的。
综上所述，笔者认为抽象行政行为是行政主体针对其全部管辖地域内的对象作出具有普遍约束力的行为；具体行政行为是行政主体针对其部分管辖地域内的对象作出的有特定约束力的行为。例如某市政府决定全市的的企业都要交纳一万元，对于这一决定，由于市政府针对其管辖范围内的所有企业作出，是整体的、全部的、不特定的对象，从而是抽象行政行为。而如果某市政府决定某市辖区所有企业都要交纳一万元的话，由于该区只是某市的一个区，因而某市政府的决定只针对其管辖区域的部分、局部的企业而言，因而对象是特定的，从而这是具体行政行为。
总之，行政行为之作出最终是基于行政权行使的，把握住了行政权标准，就把握了区分抽象与具体行政行为的实质。一般的行政决定、命令都明确地规定了权力作用的范围，所以我们是易于判断该行为抽象还是具体的；而有一些规定基于“立法”技术的考虑，并未明确指出其作用的范围，这就需要我们用理性来判断。例如某市政府规定某某路两旁严禁摆摊设点。对于这一规定而言，其并未指出该规定适用的范围，并且还表述出了一个易于迷惑人的特定、具体地点——某某路，但我们可以挖掘出其隐含的作用范围，即某市内所有人都不能在该路两旁设点。可见，这一决定是针对某市这个地域范围内所有人的，可见这是一个抽象行政行为。


国家药监局 卫生部


关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知

国药监安[2002]194号


各省、自治区、直辖市药品监督管理局，卫生厅（局）：

芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）于1999年进入我国医疗临床使用，该药品对于癌症病人止痛治疗具有较好的效果。参照芬太尼透皮贴剂国外临床使用适应症的规定，及在我国临床研究的基础上，经国家药品监督管理局与卫生部共同研究，同意芬太尼透皮贴剂增加治疗慢性非癌性疼痛适应症，有关事项通知如下：

一、芬太尼透皮贴剂用于癌症病人止痛治疗时，应遵循世界卫生组织关于《癌痛三阶梯止痛治疗指导原则》。

二、芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗时，应遵循《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》（附件一）。

三、目前暂定二级以上医疗机构具有麻醉药品处方权的执业医师，方可开具将芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗的处方，临床使用时应认真阅读芬太尼透皮贴剂使用说明书（附件二），并严格遵守《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》中的各项规定。

医疗机构遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》在治疗中如遇到新情况，请及时反馈给国家药品监督管理局和卫生部。

特此通知


附件：1．强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南
2．芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书


国家药品监督管理局 中华人民共和国卫生部
二○○二年五月三十日

附件1


强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南

前言

为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。

必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。

《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。

一、慢性疼痛的定义：
既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。

慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。

二、慢性非癌痛处理的原则和方法
1．基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
2．药物治疗：世界卫生组织（WorldHealthOrganization）用于癌痛治疗的三阶梯镇
痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
3．非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。

三、强效阿片类药物的使用
国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。

四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
1．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；
2．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；
3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；
4．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；
5．病人没有阿片类药物滥用史；
6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；
7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；
8．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。
9．病人必须签署知情同意书；
10．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；
11．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。
12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用；
13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。
14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；
15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
16．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。
17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。
18．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。

五、多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)治疗慢性非癌性疼痛使用指南
1．多瑞吉的药理学及药效动力学
(1)．药效动力学
芬太尼是与μ阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。在术后病人，血清中最低有效镇痛浓度为0．2-1．54ng/ml。与其它强效μ阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。已证实，多瑞吉对控制中到重度癌痛和慢性疼痛，其效果与其它阿片镇痛药同样有效。

芬太尼可引起心率减慢，血压轻度下降，但发生率远低于吗啡，多瑞吉引起的心率减慢极少见且程度轻微，没有临床意义。

在未使用过阿片类药物的患者，芬太尼血药浓度超过2ng/ml可能引起呼吸抑制，表现为CO2通气反应减低和呼吸减慢。在慢性阻塞性肺疾病和老年人，甚至较低的血药浓度也会导致呼吸抑制。但在使用多瑞吉的患者，呼吸参数通常无改变，呼吸抑制仅偶尔发生。多瑞吉使用后可发生恶心、呕吐、便秘，但发生率低于口服吗啡制剂。

多瑞吉的其它药理作用与所有阿片类药物相同的作用：镇静、嗜睡、缩瞳、瘙痒、尿储溜。其中镇静作用与血药浓度相关，芬太尼血清浓度大于3ng/ml时，镇静、嗜睡发生率增高。

长期使用阿片类药可发生药物耐受和躯体依赖。病情进展导致镇痛剂加量的病例远高于药物耐受需要增加药量的病例；躯体依赖者停药后应采用逐步减量法。在疼痛的病人，精神依赖极其罕见。

(2)．药代动力学
芬太尼为低分子量（334．6），高脂溶性（辛酸/水=814）又具水溶性的药物。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。经过皮肤药物不断被吸收入血液循环，72小时绝对生物利用度为92%。在血液中，芬太尼的血浆蛋白（白蛋白、糖蛋白、脂蛋白）结合率高（84%），表观分布容积很大（200L），在首次使用贴剂后6—12小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。同样在去除贴片后仍有皮肤吸收。研究表明，贴剂的表面积决定了传递速度和血药浓度，不同贴剂的平均血药峰浓度约为0．5ng/ml(25μg/h)，1．1ng/ml(50μg/h),1．6ng/ml(75μg/h)和2．1ng/ml(100μg/h)，半衰期为12小时。

(3)．特殊人群
老年人药代动力学参数与年轻人无显著差异，但清除率可能会减少，血浓度有增高趋势，应仔细滴定剂量或酌情减量。

芬太尼主要经肝代谢，10%以上原药自肾排泄。药代动力学研究显示，在严重肝肾疾病患者，药代动力学参数仅稍有改变，但仍需减低用量或仔细滴定剂量。
芬太尼可透过胎盘，但无致畸的报告。妊娠孕妇和哺乳期妇女不应使用本药。

2．多瑞吉使用方法和注意事项
多瑞吉在用于慢性非癌性疼痛治疗时应遵照《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》，同时还应注意以下各项：
(1)．多瑞吉是经皮芬太尼控释给药系统，是强效阿片类药物；
(2)．多瑞吉对于在慢性疼痛病人可获得稳定的全身镇痛效果，极少发生精神依赖，副作用较轻，但仍可能发生强阿片类药物相关的副作用，尤其在首次使用贴剂的病人，应仔细观察其疗效和副作用；
(3)．一贴作用持续72小时，依剂量不同有四种规格贴剂：
25μg/h,50μg/h,75μg/h,100μg/h；起始剂量为25μg/h；
(4)．贴剂用于干燥、无破损、无炎症、体毛少的躯干和四肢内侧皮肤。
(5)．多瑞吉起效一般需要6－12小时，在此期间，医师可以采用其他即释镇痛药物治疗；
(6)．72小时后更换贴片时应更换贴剂部位；
(7)．贴剂使用方法不当，例如不平、翘起，或皮肤过敏可导致效果不佳；
(8)．出现严重副反应的病人，在除去多瑞吉后，还应严密观察24小时以上，因为芬太尼的血药浓度是逐渐下降的，在17小时（范围13-22小时）后下降约50％；
(9)．多瑞吉应放置于儿童无法拿到的地方；
(10)．在多瑞吉用药期间应避免饮酒或使用单胺氧化酶抑制剂(MAOI)；
(11)．下列为不宜使用多瑞吉镇痛的病例：①已知对芬太尼等阿片类药物过敏的病人；②皮肤疾患影响多瑞吉吸收者；③神志不清或病人及其家属拒绝使用者；④病人处于妊娠或哺乳期；⑤疾病已经时刻危及病人生命者。

3．特殊人群的使用问题：
(1)．慢性肺疾患的病人：在慢性阻塞性或其它肺疾患的病人，阿片类药物均可能引起呼吸抑制。因此，使用多瑞吉时，应严密观察。
(2)．颅内高压的病人：对有颅内高压、意识障碍的病人，使用多瑞吉应特别谨慎。
(3)．心脏病的病人：芬太尼偶可引起心率减慢，因此给缓慢型心律失常的病人使用多瑞吉要注意观察。
(4)．肝胆疾患的病人：芬太尼主要在肝脏代谢，胆道排泄，因此肝胆疾患病人会使它清除减慢，应适当减少剂量。
(5)．肾病的病人：不足10％的芬太尼以原型从肾排出；在肾功能不全的病人使用多瑞吉时要适当减少剂量。
(6)．发热的病人：发热的病人，药物的吸收将加快，因此，对发热病人要注意多瑞吉的副反应，必要时要调整剂量。
(7)．老年病人：老年病人芬太尼的清除率降低、半衰期延长，因此比年轻人对药物更敏感。老年病人使用多瑞吉时，要仔细观察是否出现芬太尼副反应的征象，必要时要减少剂量。
(8)．用其它药物的病人：强阿片类药物与其它中枢抑制剂（包括镇静剂、安眠药、全身麻醉药、吩噻嗪类药、安定药、肌肉松弛剂、抗5－羟色胺药和酒精）有镇静协同作用，甚至发生低通气、低血压和深度镇静或昏迷。因此，联合应用任何以上药物，都应慎重并对病人进行严密观察。
(9)．驾驶和操作机器的病人：强阿片类药物可能会影响病人的生理功能，给一些有危险隐患的工作，如驾驶，带来危险。因此，在用药期间应避免此类操作。

4．多瑞吉镇痛效果的评价和不良反应的防治
(1)、多瑞吉的理想镇痛效果是：
①使病人疼痛VAS评分在3分以下；
②改善生理功能和生活质量；
③减少疼痛引起的功能障碍；
④使病人保持对生活的积极态度，减少病人的无助感或对无法控制疼痛的恐惧；
⑤改善病人心情抑郁状况以及与社会隔离的恶性循环；

(2)、多瑞吉的不良反应及其防治
多瑞吉的不良反应是典型的强阿片受体激动剂的反应（便秘、镇静、恶心和呕吐等，呼吸抑制罕见，发生率不足1%）。大多数的不良反应都是轻度到中度，通常都能通过减量和加用合适的辅助药解决。使用多瑞吉后，出现精神依赖极为罕见。
临床需要停用多瑞吉时，需注意避免发生强阿片类药物的戒断症状。

5、病人的知情同意和应承担的责任和义务
(1)、知情同意：在给慢性非癌性疼痛病人使用多瑞吉以前，应让病人充分了解这种治疗可能带来的后果并使其了解他们应承担的责任和义务。
(2)、须签署病人知情同意书，以规范临床用药。
(3)、知情同意书应包括以下内容：
①明确治疗目的
②产生身体和精神依赖的可能性。如果突然停药，病人可能会产生因身体依赖而出现戒断症状。多瑞吉产生精神依赖者罕见。
③多瑞吉会增强其他药物的镇静作用。
④停止多瑞吉治疗的指征。
⑤病人有保证其安全的义务，不正当行为的后果必须要向病人交待清楚。
⑥不良反应（如便秘、恶心、镇静等）。

6、医师的责任与义务
医师必须严格遵守强阿片类药物在慢性非癌性治疗中的指导原则，医师依照上述指南进行规范的临床用药和治疗属正常的临床医疗行为，应当受到有关法律的保护和社会的尊重，应与非医疗原因所造成的药物流弊和后果加以区别。


多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛的病人知情同意书

尊敬的患者：
关于您的慢性疼痛的问题，我们的疼痛治疗专家已经进行了研究。您的疼痛治疗方案中将会包括多瑞吉这个镇痛药。多瑞吉是一种强效阿片类镇痛药，它的临床疗效和安全性已经在临床上得到了充分的肯定。我们建议您先使用这个药物一段时间，以观察它是否可以使您的疼痛缓解并改善您的生活质量。

因为阿片类药物都有一定的不良反应，请您充分考虑以下情况后作出决定是否使用多瑞吉。多瑞吉潜在的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘、头晕、困倦、等。罕见的不良反应包括呼吸抑制、精神依赖。以上不良反应有的与药物的剂量有关，有的仅发生在治疗的早期，也可能什么也不会发生。需要说明的是，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。

另外，使用多瑞吉治疗期间，您应定期到门诊复查，以便经治医生酌情调整剂量。在治疗开始前，您必须声明您已清楚地了解了以上情况，并对以下情况作出承诺：
1、必须向您的经治医师说明您以前是否有药物依赖或滥用行为，因为对有此种情况者治疗需作特殊考虑。
2、您应该只从同一位医师处开具多瑞吉处方，以免发生重复或无序治疗。
3、在治疗期间您应遵循医师的建议，增减药物或停止用药。
4、您应注意避免丢失处方和药物，更不能向他人提供转让或贩卖此药。
5、孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，故治疗期间应避免怀孕。

我已阅读理解了本协议，并就其中的疑问得到了满意的答复。我同意在此协议的基础上接受多瑞吉治疗并承担相关责任。


患者签名___________________ 日期______________________

经治医师签名_____________________ 日期______________________


附件2

芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）说明书

【药品名称】
通用名：芬太尼透皮贴剂
商品名：多瑞吉
英文名：FentanylTransdermalSystem
汉语拼音：FentainiToupitieji
主要成份：芬太尼
化学名称：N－【1－(2－苯乙基)－4－哌啶基】－N－苯基－丙酰胺
结构式：





分子式：C22H28N2O
分子量：336．46

【性状】
本品是一种长方形、透明的透皮贴剂。

【药理毒理】
芬太尼为一种阿片类止痛剂，主要与μ－阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0．3－1．5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。

【药代动力学】
多瑞吉在72小时的应用期间可持续地、系统地释放芬太尼。芬太尼的释放速率保持恒定。该速率由异分子聚合物释放膜及芬太尼透皮的速率所决定。在开始使用多瑞吉的时候，血清芬太尼的浓度逐渐增加，在12－24小时内达到稳定，并在此后保持相对稳定直至72小时。芬太尼的血清浓度一般在首次使用后的24至72小时内达到峰值。芬太尼的血清浓度与多瑞吉贴剂的大小成正比。在持续使用同样大小的72小时贴剂时，则血清浓度保持稳定。
在取下多瑞吉贴剂后，血清芬太尼浓度逐渐下降，在大约17（13－22）小时内下降50％。与静脉注射相比通过皮肤持续吸收芬太尼的方法，其药物浓度的降低比静脉注射法缓慢。老年、恶液质或虚弱的患者其芬太尼的清除率可能会降低，因此在这些患者中，芬太尼的半衰期可能延长。芬太尼主要在肝脏代谢。约75％的芬太尼主要以代谢产物的形式排泄入尿，原形药物少于10％。约9％的使用量以代谢产物的形式排泄入粪便。血浆中未结合的芬太尼平均值估计为13－21％。

【适应症】
本品用于治疗需要应用阿片类止痛药物的重度慢性疼痛。

【用法用量】
多瑞吉的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估。
多瑞吉应在躯干或上臂非刺激及非辐射的平整表面应用。使用部位的毛发（最好是无毛发部位）应在使用前予以剪除（不需用剃须刀剃净）。在使用多瑞吉前若需清洗应用部位，则需使用清水，不能使用肥皂、油剂、洗剂或其它制剂，因其可能会刺激皮肤或改变多瑞吉的特性。在使用本贴剂前皮肤应完全干燥。
多瑞吉应在打开密封袋后立即使用。在使用时应用手掌用力按压30秒，以确保贴剂与皮肤完全接触，尤其应注意其边缘部分。
多瑞吉可以持续贴敷72小时。在更换贴剂时，应在另一部位使用新的多瑞吉。几天后才可在相同的部位上重复使用。

初始剂量选择
多瑞吉的初始剂量应依据患者阿片类药物的应用史，包括对阿片类药物的耐受性，同时应考虑患者的一般状况和医疗状况。未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉的最低剂量25μg/小时为起始剂量。

对于阿片类药物耐受的患者：应按下述过程将口服或肠外给药转为应用多瑞吉。
1．计算以前的24小时止痛药需要量。
2．应用表1将上述需要量转换为等效的口服吗啡剂量。表1中所有肌注和口服剂量均被转换为与肌注吗啡10mg相等的止痛作用。
3．表2列出了吗啡的24小时口服剂量以用于转换为多瑞吉的剂量。
请使用该表将24小时吗啡口服剂量转换为相应的多瑞吉剂量。

表1．止痛作用等效转换
┌────────┬─────────────────────────┐
│ │ 等效止痛剂量（mg） │
│ 药物名称 ├───────────┬─────────────┤
│ │ 肌注* │ 口服 │
├────────┼───────────┼─────────────┤
│ 吗啡 │ 10 │30（若为重复给药）** │
│ │ │60（若为单次或间歇给药） │
│ 氢吗啡酮 │ l.5 │7.5 │
│ 美沙酮 │ 10 │20 │
│ 羟考酮 │ 15 │30 │
│ 左啡诺 │ 2 │4 │
│ 羟吗啡酮 │ 1 │10（直肠） │
│ 度冷丁 │ 75 │－ │
│ 可待因 │ 130 │200 │
│ 丁丙诺啡 │ 0.3 │0．8（舌下） │
└────────┴───────────┴─────────────┘
* 依据为一个将上述所列药物的肌注剂量与吗啡相比以确定相对浓度单剂量的研究。
** 根据对慢性疼痛患者治疗的临床经验，吗啡的口服/肌注作用强度比为1:3。
参考文献：摘自FoleyKM．癌痛的治疗。NEJM1985;313(2):84-95

表2．根据吗啡每日口服剂量得出的多瑞吉推荐剂量*
┌────────────────┬──────────────────┐
│ 24小时口服 │ 多瑞吉 │
│ 吗啡剂量 │ 剂量 │
│ （mg/日） │ （μg/小时） │
├────────────────┼──────────────────┤
│ ＜135 │ 25 │
│ 135—224 │ 50 │
│ 225－314 │ 75 │
│ 315－404 │ 100 │
│ 405—494 │ 125 │
│ 495—584 │ 150 │
│ 585—674 │ 175 │
│ 675－764 │ 200 │
│ 765—854 │ 225 │
│ 855—944 │ 250 │
│ 945—1034 │ 275 │
│ 1035－1124 │ 300 │
└────────────────┴──────────────────┘
*在临床试验中这些吗啡每日口服剂量的范围用于转换多瑞吉的剂量。

在首次使用阿片类药物和已对阿片类药物耐受的患者中，对多瑞吉的最大止痛效果，不能在使用后的24小时内进行评价。这是因为在使用本贴剂后最初的24小时内血清芬太尼的浓度逐渐升高。在开始使用多瑞吉后，以前的止痛治疗逐渐消除直至达到芬太尼的止痛效果。

剂量的调整及维持治疗
每72小时应更换一次多瑞吉贴剂，剂量应依据个体情况逐渐增加直至达到止痛效果。若在开始使用后，止痛效果不满意可在3天后增加剂量。此后，每3天可进行一次剂量调整。剂量增加的幅度通常为25μg/小时。但同时应考虑附加的其它疼痛治疗（口服吗啡90mg/日≈多瑞吉25μg/小时）及患者的疼痛现状。当剂量大于100μg/小时以上时，可以使用一片以上的多瑞吉贴剂。患者可能定时需要短效的止痛剂，以治疗突发性疼痛。在多瑞吉剂量超过300μg/小时时，一些患者可能需要增加或改变阿片类药物的应用方法。

终止多瑞吉的治疗
若需停止应用多瑞吉时，替代多瑞吉治疗的其它阿片类药物，应从低剂量开始，缓慢逐渐增加剂量。这是因为芬太尼血清浓度在除去贴剂后逐渐降低，在17小时或更长的时间后，芬太尼的血清浓度可降低50％。一般来说，阿片类止痛剂应逐渐停药。

【不良反应】
与阿片类药物相关的不良反应包括：恶心、呕吐、便秘；低血压、嗜睡；精神错乱；幻觉；欣快；瘙痒及尿潴留。与所有的强效阿片类制剂相同，最严重的不良反应为肺通气不足。
偶见皮肤反应的报道，如发红，红斑及刺痒。
这些反应通常在去除贴剂后24小时内消失。

【禁忌】
多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。
多瑞吉不应用于急性或手术后疼痛的治疗，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加芬太尼的用量，并且可能会导致严重的或威胁生命的肺通气不足。
本品禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病与截瘫病人不受年龄限制)。

【注意事项】
因为血清芬太尼浓度在停止使用本贴剂后逐渐下降并且在17（13－22）小时后降低大约50％，所以出现严重不良反应的患者应在停止使用多瑞吉后继续观察24小时。
本品是麻醉药品控释剂，使用本品治疗时，每张处方最大量为15日用量。
在多瑞吉使用前后，均应将其置于儿童不易拿到处。

呼吸抑制
与所有的强效阿片类药物相似，一些患者在使用多瑞吉时可能会出现明显的呼吸抑制；必须注意观察药物对患者的此类影响。呼吸抑制可能会持续至停止使用多瑞吉后。呼吸抑制的发生率随多瑞吉剂量的增加而增加。请参照【药物过量】中有关呼吸抑制的说明。作用于中枢神经系统的药物可能会增加呼吸抑制的发生（请参照【药物相互作用】项）。

慢性肺疾病患者
对于伴发有慢性阻塞性或其它肺疾病患者，多瑞吉可能会产生较多的严重不良反应。在这些患者中，阿片类药物可能会使呼吸力降低，气道阻力增加。

药物依赖性
在重复使用阿片类药物后可能会出现耐受和机体依赖。罕见由于服用阿片类药物引起的医源性成瘾。

颅内压增加者
对CO2潴留可能引起颅内效应的患者，对患有如颅内压升高，意识损害者或昏迷的患者可能对二氧化碳潴留引起的颅内作用敏感，故在使用多瑞吉时应特别注意。

心脏疾病患者
芬太尼可能会产生心动过缓，因此缓慢型心律失常患者使用本品时应特别注意。

肝脏疾病患者
因为芬太尼在肝脏中被代谢成为无活性的代谢产物，故肝脏疾患可延迟其清除。肝硬化患者单次使用多瑞吉时尽管其血清浓度有升高的趋势，但其药代动力学不改变。对于伴有肝功损害的患者应仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。

肾脏疾病患者
少于10％的芬太尼以原形形式由肾脏排泄，与吗啡不同的是无已知的活性代谢产物由肾脏排泄。对肾衰的患者静脉注射芬太尼后所获得的数据表明透析可改变芬太尼的分布，并可影响其血清浓度。伴有肾功能损害者使用多瑞吉后，必须仔细观察芬太尼的毒性症状，必要时可减量。

发烧患者/外部发热源的应用
药代动力学模型表明若皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。因此，发烧的患者使用多瑞吉时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整多瑞吉的剂量。告知所有患者应避免使用多瑞吉的部位直接与发热源接触，如：加热垫、电热毯、加热水床、烤灯、强烈的日光浴、热水瓶、蒸汽浴及热涡矿泉浴。

对驾驶和操纵机器能力的影响
多瑞吉可能会影响从事如驾驶汽车或操纵机器在内的具有潜在性危险工作所需的脑力和/或体力。

使用后贴剂的处理
复诊时，将用过的贴剂放入回收袋，送回医院药房。未用过的贴剂应送回医院药房。

【孕妇及哺乳期妇女用药】
有关对胎儿发育可能产生副作用的芬太尼安全性资料尚未建立。因此，多瑞吉不能应用于可能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。
芬太尼可被分泌入人乳汁。因此对于正在哺乳的妇女不推荐使用本品。

【儿童用药】
多瑞吉在儿童中使用的有效性和安全性尚未明确。

【老年患者用药】
对老年患者静脉注射芬太尼后的研究数据表明，芬太尼在老年患者体内的清除率下降，半衰期延长，他们可能比年轻患者对药物更敏感。对多瑞吉的研究表明，尽管老年患者的血清芬太尼浓度有升高的趋势，其芬太尼药代动力学与年轻患者无显著差异。应仔细观察老年患者使用芬太尼时的毒性症状，必要时可减量。

【药物相互作用】
同时应用其它他中枢神经系统抑制剂，包括阿片类药物、镇静剂、催眠药、一般麻醉剂、酚噻嗪类药物、安定类药物、骨骼肌松驰剂、镇静性抗组胺药及酒精饮料，可产生成瘾性抑制作用；可能发生肺通气不足、低血压及深度的镇静或昏迷。因此，在合并使用中枢神经系统活性药物时应对患者进行特别护理和观察。

【药物过量】
芬太尼过量时表现为其药理作用的延伸，最严重的影响为呼吸抑制。
发生呼吸抑制应立即采取解救措施，包括去除多瑞吉贴剂、机体刺激或言语刺激患者。随之可使用特异性阿片类药物拮抗剂如纳络酮。过量所引起的呼吸抑制的持续时间可能比阿片拮抗剂的作用时间长。应仔细选择静脉注射拮抗剂的时间间隔以免在去除贴剂后有可能出现再次麻醉；可能需要重复注射或静脉滴注纳络酮。麻醉作用的逆转可能会导致疼痛的急性发作和儿茶酚胺的释放。
在临床情况允许的情况下，应建立并维持人工气道，若可能应采用口咽部气道或气管插管并吸氧及辅助或控制呼吸。应保持体温及保证水分摄入。若发生严重或持续的低血压，应考虑是否血容量过低，并进行适当的肠道液体治疗。

【规格】
多瑞吉有四种不同规格：
┌─────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ 多瑞吉 │ 贴剂的 │ 芬太尼 │
│ │ 剂量 │ 尺寸 │ 的含量 │
│ │ （μg／小时） │ （cm2） │ （mg） │
├─────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ 多瑞吉 │ 25 │ 10 │ 25 │
│ 多瑞吉 │ 50 │ 20 │ 5．0 │
│ 多瑞吉 │ 75 │ 30 │ 75 │
│ 多瑞吉 │ 100 │ 4O │ 10．0 │
└─────────┴────────┴────────┴─────────┘
【包装】
5片/盒。

【有效期】
2年

【贮藏】
15～25℃密封保存。

【进口准许证号】


【生产企业】


【中国荣誉代理】
西安杨森制药有限公司
地址：陕西省西安市万寿北路34号
邮政编码：710043
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